Het achteraf toevoegen van een verklaring van de patiënt aan het medisch dossier. Mag dit? En hoe ga je als zorginstelling hiermee om?
Juridisch consultant Valentijn zocht het voor je uit. Lees in dit artikel zijn bevindingen.
De situatie
Stel je voor: een vrijdagnacht in een willekeurige uitgaansgelegenheid. Plots ontstaat er een heftige vechtpartij. Een jongen van 14 jaar raakt gewond en er moet een ambulance aan te pas komen. De ambulanceverpleegkundige doet zijn werk, noteert wat er is gebeurd en beschrijft de verwondingen van de jongen in het medisch dossier. Een paar weken later belt de vader van de jongen en laat weten dat hij het niet eens is met de bevindingen van de ambulanceverpleegkundige. Hij vraagt aan de zorginstelling of hij een verklaring met zijn zienswijze op de zaak aan het medisch dossier van zijn zoon mag toevoegen in het kader van een letselschadeprocedure. De vraag is: dien je als zorginstelling gehoor te geven aan deze wens van de vader?
Medisch dossier
Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) mogen alleen hulpverleners hun bevindingen in het medisch dossier vastleggen. Dit waarborgt de objectiviteit en betrouwbaarheid van het dossier.
Toevoegen verklaring
Echter, de zorginstelling dient ervoor te zorgen dat de hulpverlener desgevraagd een door de (wettelijk vertegenwoordiger van de) patiënt afgegeven verklaring toevoegt aan het medisch dossier. De KNMG-richtlijn “Omgaan met medische gegevens” en de WGBO geven aan dat patiënten of hun wettelijke vertegenwoordiger het recht hebben om een verklaring toe te voegen aan het medisch dossier.
In onderhavige kwestie betekent dit dat de zienswijze van de (vader van de) patiënt wordt vastgelegd, wat óók belangrijk is voor een letselschadeprocedure: het medisch dossier dient onder andere als documentatiebron bij juridische procedures.
De verklaring van de vader dient niet direct in het medisch dossier van zijn zoon te worden opgenomen, maar wordt als een apart document toegevoegd. Op deze manier kan de verklaring van de vader worden gebruikt in de juridische letselschadeprocedure, zonder dat de objectiviteit van het medisch dossier zelf wordt aangetast.
Het advies
Aan de zorginstelling en de hulpverlener is in een situatie zoals deze het advies: luister naar de zorgen van de (wettelijke vertegenwoordiger) van de patiënt, en voeg de verklaring met de zienswijze als zodanig toe aan het medisch dossier. Zorg ervoor dat het duidelijk is dat het een eigen zienswijze/verklaring is en geen correctie op de inhoud van het medisch dossier. Het doel van het toevoegen van de verklaring is in principe niet van belang. Ook als de hulpverlener het niet eens is met de verklaring, dient deze verplicht aan het medisch dossier te worden toegevoegd. Op deze manier voldoe je enerzijds aan de wens van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) om zijn zienswijze op de zaak vast te leggen en blijft anderzijds het medisch dossier zelf intact en betrouwbaar. Als zorginstelling en hulpverlener handel je hiermee in overeenstemming met de wet- en regelgeving op dit punt en voorkom je hiermee een risico op juridische geschillen.
Meer weten?
Mocht je vragen hebben over het toevoegen van een verklaring of hoe je als instelling dient om te gaan met het medisch dossier? Onze juridisch consultants achter de Legalbox helpen je graag verder.
Blog: mijn eerste jaar bij Legalbylegal
Juridisch consultant Reshma is actief binnen team overheid. Op 1 januari is Reshma een jaar in dienst. Ze blikt terug op haar tijd bij Legalbylegal
Blog: De Slak
Juridisch consultant Hermen heeft zich door collega’s over laten halen om mee te doen met de volgende businessrun. Met lichtelijke spijt loopt Hermen zijn rondje
De Wet DBA en flexibele arbeid: wat betekent dit voor zzp’ers?
In de afgelopen jaren is er een stijgende trend zichtbaar in het aantal zzp’ers dat wordt ingehuurd door organisaties voor tijdelijke opdrachten, bijvoorbeeld voor zwangerschapsvervanging